一、背景与指南制定

1.1 背景

• 关节内皮质类固醇（IACS）注射和关节周围皮质类固醇注射常用于治疗肌肉骨骼疾病，多数研究显示短期有益，长期缓解效果不一
• 单次皮质类固醇注射有不良反应，推荐有效剂量低于临床常用剂量

1.2 指南制定

• 美国区域麻醉与疼痛医学学会（ASRA PM）董事会及参与学会批准制定，皮质类固醇安全工作组协调制定三个指南
• 专家广泛审查文献，遵循美国预防服务工作组证据分级和推荐强度修改版，采用修改版德尔菲法达成共识
• 覆盖关节：肩、肘、髋、膝、手、腕和小关节
• 文献搜索：写作委员会成员按主题用PubMed、EMBASE和/或Cochrane临床试验搜索文献
• 局限性：未纳入利益相关者，未完全遵守AGREE II建议；时间线：本指南将在5年后更新

二、关节慢性疼痛与糖皮质激素的作用

• 关节疼痛机制：局部促炎细胞因子等释放刺激伤害感受器，交感神经等参与疼痛信号产生与传播，脊髓和大脑调节疼痛信号，中枢敏化可放大和延续疼痛感觉
• 关节注射目的：保守治疗失败后使用，减轻炎症、疼痛，改善功能，促进康复或提供临时缓解直至手术等确定治疗
• 注射剂类型：局部麻醉剂、透明质酸、富血小板血浆、间充质基质细胞和糖皮质激素等，糖皮质激素注射数据最可靠
• 糖皮质激素注射类型：外周神经阻滞、关节和滑囊、神经轴
• 不良事件：骨密度降低、下丘脑-垂体轴抑制、血糖升高和术后关节感染等，临床注射剂量高于最低有效剂量会加重不良事件

三、适应证、禁忌证与注射成分

3.1 适应证

• 用于骨关节炎（OA）、类风湿关节炎（RA）等关节病相关疼痛，以及顽固软组织损伤等；常规保守治疗无效时采用IACS注射
• 不同组织对髋和膝IACS注射的推荐不同：美国风湿病学会、美国矫形外科医师学会、欧洲抗风湿病联盟、国际骨关节炎研究学会对髋和膝关节IACS有不同推荐

3.2 禁忌证

• 绝对禁忌证包括皮肤感染、疑似感染性关节炎等；相对禁忌证有既往无效、严重免疫功能低下等

四、糖皮质激素选择与剂量

4.1 糖皮质激素选择

• 缺乏选择一种IACS优于另一种的证据
• 常用类型：醋酸甲泼尼龙（MPA）、曲安奈德己酸酯（TH）、曲安奈德（TA），与医生培训地区有关
• 不同类型比较：
  • 曲安奈德与曲安奈德己酸酯：回顾性和前瞻性研究显示曲安奈德治疗的关节复发时间短于曲安奈德己酸酯
  • 不同糖皮质激素随机对照试验：小样本研究显示曲安奈德己酸酯在缓解膝骨关节炎疼痛上可能优于醋酸甲泼尼龙，不同糖皮质激素对膝关节注射长期效果无明显差异
• 缓释制剂：曲安奈德缓释制剂血浆水平更稳定持久，对糖尿病患者血糖影响小，但研究限于膝和盂肱关节注射，未证明优于标准制剂

4.2 最低有效剂量与常用剂量

• 不同关节、滑囊和肌腱的皮质类固醇注射最低有效剂量和常用剂量（见表5）
• 膝关节：曲安奈德和甲基泼尼松龙40mg，两者治疗膝关节炎效果相当
• 肩部：较低剂量（相当于20mg曲安奈德或甲泼尼龙）与高剂量疗效相当
• 髋关节：常用剂量40mg曲安奈德或甲泼尼龙

五、注射频率与累积剂量

• 最佳注射频率和总次数仍有争议
• 建议间隔2-3周，最长3个月；达到完全或可接受的疼痛缓解或缓解达到平台期时停止注射
• 术前3个月应无皮质类固醇注射；系列注射疗效随关节炎进展而降低

六、注射技术与成像引导

6.1 注射技术

• 地标注射技术对转子滑囊注射可能足够
• 超声引导（USG）注射比地标注射更准确
• USG和透视引导注射在准确性、疼痛缓解和功能结局方面相当
• 成像引导注射可减少不良反应

6.2 各关节成像引导应用

• 肩部：超声引导用于肩锁关节、盂肱关节、肩峰下三角肌下滑囊和肱二头肌肌腱鞘注射
• 髋关节：可使用标志法、荧光透视或超声引导；肥胖患者或标志法注射失败时，推荐使用荧光透视或超声引导
• 膝关节：外侧髌中入路标志法注射准确性高于前内侧入路；超声引导注射在患者满意度、功能和生活质量方面优于标志法
• 小关节/手腕/手部：超声引导注射更准确，Meta分析显示可减轻疼痛、增加功能，还可降低成本

七、各关节注射临床应用

7.1 肩部注射

7.1.1 慢性肩部疼痛病因

• 包括肩锁关节和盂肱关节OA、粘连性囊炎、肱二头肌长头肌腱炎和肩胛胸壁滑囊炎等

7.1.2 不同疾病治疗

• 肩锁关节骨关节炎：表现为肩部上方疼痛等，MRI可显示关节退变等，保守治疗无效可IACS，有注射40mg甲泼尼龙的情况；超声引导注射治疗肩锁关节骨关节炎疼痛和功能改善优于标志引导
• 粘连性囊炎和盂肱关节疾病：粘连性囊炎有肩部疼痛、僵硬等特点，治疗包括保守镇痛、物理治疗、IACS等；盂肱关节不稳定保守治疗，顽固病例手术；影像引导盂肱关节注射准确性更高，但部分研究未显示疼痛和功能结果差异
• 肱二头肌长头肌腱炎：表现为肩部前方深部疼痛，特定检查可诊断，保守治疗无效可超声引导糖皮质激素注射；USG注射比标志技术和无US的“徒手注射”更准确，疼痛缓解和功能改善更好；常用曲安奈德40mg；可能导致肌腱破裂
• 肩胛胸壁滑囊炎：表现为肩胛胸壁摩擦音和滑囊炎，X线、CT或MRI可诊断，保守治疗为主，可进行滑囊注射，必要时手术；标志法注射有气胸风险；USG肩胛下肌注射与滑囊注射疗效相当

7.1.3 肩部糖皮质激素注射类型

• 关节内注射和肩峰下三角肌下滑囊注射：关节内注射用于肩锁和盂肱关节疼痛及粘连性囊炎，肩峰下三角肌下滑囊注射用于肩峰下滑囊炎等，不同注射方式对粘连性囊炎效果研究结果不一
• 肩峰下三角肌下滑囊注射：标志法前、外侧、后入路准确性和功能结果差异无统计学意义；超声引导准确性更高，但功能结果改善不显著；不同剂量曲安奈德注射效果相似

7.1.4 治疗对比与不良反应

• 皮质类固醇注射短期功能改善优于非甾体抗炎药（NSAIDs），但疼痛缓解无差异；与富血小板血浆（PRP）对比，短期有优势
• 影像引导注射不良反应有降低趋势；常见不良反应：肌腱破裂、注射后疼痛、皮疹等

7.1.5 建议

• 超声引导用于肩锁关节、盂肱关节、肩峰下三角肌下滑囊和肱二头肌肌腱鞘注射；注射间隔2-3周，最多3个月
• CSI可用于短期缓解肩部疼痛，联合物理治疗有益

7.2 肘部注射

7.2.1 内外侧上髁炎/上髁病

• 外侧上髁炎：皮质类固醇注射短期有效，长期效果不如物理治疗；与PRP和自体血对比，短期皮质类固醇注射更有效；常见不良反应：注射后疼痛、皮疹等
• 内侧上髁炎：皮质类固醇注射短期有改善，但可能是自然病程

7.2.2 肘关节腔内注射

• 用于治疗骨关节炎、类风湿关节炎等引起的疼痛；相关研究较少

7.2.3 鹰嘴滑囊炎注射

• 抽吸后注射皮质类固醇安全有效，症状改善早于单纯抽吸或加压包扎

7.2.4 建议

• 外侧肱骨外上髁病：可考虑CSI进行短期治疗；非化脓性鹰嘴滑囊炎：可进行抽吸并注射皮质类固醇

7.3 髋关节注射

7.3.1 髋关节疼痛原因

• 常见原因：OA、其他炎性关节炎、大转子疼痛综合征等；CSI用于药物和非药物治疗无效或需要短期缓解疼痛的患者

7.3.2 髋关节腔内注射

• 常用于诊断髋关节骨关节炎疼痛或短期（4-12周）缓解疼痛，确定性高
• 与非皮质类固醇抗炎关节内注射对比：与酮咯酸疗效相当，酮咯酸可用于有类固醇不良反应风险的患者；与透明质酸对比，皮质类固醇在有或无积液患者中均有影响，透明质酸对无积液患者有效果
• 标准剂量可能有加速软骨损失、软骨下不全骨折、骨坏死等潜在不良反应，确定性中等

7.3.3 髋关节周围注射

• 大转子滑囊炎：疼痛特点、诊断方法和病因；皮质类固醇注射可用于诊断；标志法注射准确性可能足够，超声引导准确性更高但部分研究无统计学差异
• 臀中/小肌肌腱病：症状、体征和诊断方法；超声引导下PRP肌腱内注射在12周随访时效果优于皮质类固醇注射
• 弹响髋综合征：特征为髋部弹响，可能伴疼痛；分为内弹响髋（ISHS，髂腰肌肌腱移动）和外弹响髋（ESHS，髂胫束在大转子上移动）；治疗包括物理治疗、NSAIDs、大转子滑囊注射皮质类固醇，难治病例手术
• 大转子疼痛综合征（GTPS）：治疗包括物理治疗、镇痛药、NSAIDs、注射；滑囊注射局部皮质类固醇可能有益，滑囊外干针与皮质类固醇注射疗效相当，PRP注射优于皮质类固醇

7.3.4 建议

• 谨慎使用高剂量和多次注射，用最低有效剂量并延长重复注射间隔；考虑使用40mg曲安奈德或等效皮质类固醇
• 注射前做髋关节X线，有助于确认基线病理，排除皮质类固醇注射禁忌
• 大转子疼痛综合征患者，注射联合教育和锻炼比单独注射改善更明显

7.4 膝关节注射

7.4.1 疗效与剂量

• 曲安奈德和甲基泼尼松龙40mg治疗膝关节炎效果相当
• 80mg曲安奈德不比40mg更有效，注射缓解症状短期有效（注射后1-2周有疼痛缓解，可持续至12周）

7.4.2 注射后方案

• 医生常限制活动以减少软骨毒性、全身吸收，不同医生对负重限制建议不同，低质量证据支持注射后膝关节制动/休息

7.4.3 建议

• 用最低有效剂量，尽可能延长重复注射间隔；推荐初始最大关节内曲安奈德剂量为40mg或等效颗粒皮质类固醇

7.5 小关节、腕关节和手部关节注射

7.5.1 手腕和手部皮质类固醇注射

• 用于治疗炎症性和非炎症性关节炎，部分研究显示有效果，部分无整体益处；注射后休息无益处，休息组复发率增加

7.5.2 扳机指

• 病因：肌腱鞘和内容物体积不相称，阻碍肌腱滑动；20mg曲安奈德在3-6个月随访效果优于5mg和10mg；皮质类固醇注射短期有益；超声引导和触诊引导注射临床疗效无差异

7.5.3 德奎尔万腱鞘炎

• 病因：腕部第一背侧间隔肌腱上韧带非炎性增厚，阻碍肌腱滑动；皮质类固醇注射短期有益，联合拇指夹板在短期和中期有效

7.5.4 足底筋膜炎

• 病因：生物化学、解剖和慢性疾病等因素；皮质类固醇注射短期比安慰剂或无治疗有效，但长期PRP注射和干针优于皮质类固醇；对风湿性炎性足跟痛有益，对非炎性足跟痛不优于安慰剂；并发症包括筋膜破裂和脂肪垫萎缩

八、安全性、不良反应与监测

8.1 局部不良反应

• 常见：浅表出血或关节积血、疼痛暂时加重、关节肿胀、感染、面部潮红、脂肪萎缩、色素减退、指间钙化、注射后急性炎症性关节炎等
• 软骨、韧带和肌腱健康：
  • 动物研究结果不一致，部分显示皮质类固醇对软骨有破坏作用；人体研究显示膝关节IA TA注射2年软骨体积损失更大
  • 有肱二头肌肌腱和髂胫束注射后破裂报道
• 加速关节间隙变窄和骨坏死：
  • 不同研究结论不一，部分显示无影响，部分显示与OA进展、骨坏死有关；风险因素包括骨密度（BMD）受损、慢性皮质类固醇暴露、潜在疾病等，双膦酸盐治疗可降低风险
• 加速OA进展：快速进行性OA（RPOA）定义为关节间隙12个月内损失>2mm；髋关节IACS 7%、膝关节IACS 4%发生RPOA，与剂量和注射次数有关

8.2 全身不良反应

• 血糖升高：IACS可使糖尿病和非糖尿病患者血糖升高，糖尿病患者应密切监测血糖至少48小时；缓释制剂可减轻对糖尿病患者血糖影响
• 骨密度降低：慢性和/或高剂量皮质类固醇暴露影响骨密度，建议绝经后女性全身曲安奈德等效累积剂量每年不超过200mg，每3年不超过400mg
• 肾上腺抑制：单次IACS后可发生，发生率4%-52%；不常规监测皮质醇水平，低血压患者考虑肾上腺危象可能
• 感染：
  • 化脓性关节炎发生率低但后果严重，风险因素包括免疫抑制、静脉吸毒等
  • 关节置换术前IACS可能增加假体关节感染（PJI）风险，尤其是术前3个月内，2-4周内风险更高

8.3 出血风险

• 抗凝患者：服用华法林和新型口服抗凝剂患者关节注射出血风险低，低出血风险操作可不停用抗凝或抗血小板药物

8.4 监测建议

• 注射后2周-3个月随访

九、关节注射与手术相关研究

• 感染风险：关节内注射与全膝关节置换术后感染风险相关，术前近期注射风险增加
• 手术时机：关节内注射后全膝关节置换手术时机需谨慎选择，术前3个月应停用皮质类固醇
• 术中IA类固醇注射：系统评价显示TKR/THR术中IACS患者术后镇痛效果好，不良事件无差异；踝关节镜术中ICAS感染率增加

十、总结

• IACS用于治疗关节炎相关关节疼痛，注射前需明确疼痛病因，选择合适的影像学引导方式
• 建议注射间隔2-3周，最多3个月，系列注射可在疼痛缓解或达到平台期时停止
• IACS可短期缓解疼痛，不良事件与操作及皮质类固醇局部和全身作用有关，应识别高危患者，注射最低有效剂量，合理监测和安排注射时间